入学时间

年   春（  ） 秋 （  ）季

学  号

证件号码

学生类别

学习层次

专  业

退学原因：

                       申请人签名：

                         年   月   日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  分校（或教学点）意见：

  经手人签名：                 学籍主管部门盖章

                                 年  月  日

分部意见：

经手人签名：                   学籍主管部门盖章

       年  月  日